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中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表

出处:办公室 浏览次数: 1次 发布时间:2017-08-15

省/市/自治区    市/州/地区     县/区     医学观察地点:    病例姓名  

 

姓名

性别

年龄

末次暴露时间

暴露类型

与病例的关系

接触方式

医学观察开始日期

医学观察记录

医学观察解除日期

标本采集时间

D1

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体温/症状

体温/症状

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第一次

第二次

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1.暴露类型:(1)接触疑似病例(2)接触临床诊断病例(3)接触实验室确诊病例

 2.与病人关系: ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他(需详述)

 3.接触方式: ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触。

 4.症状:指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。

   

医学观察实施仔肩人:

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