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中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表

出处:办公室 浏览次数: 1次 发布时间:2017-08-15

中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表

 

国标码□□□□□□病例编码□□□□

病例类型:(1)疑似病例  (2)临床诊断病例  (3)确诊病例

信息提供者:(1)本人(2)家属或知情人(关系    )

1.一般情况

1.1 姓名:                

1.2 性别: (1)男  (2)女

1.2.1如为女性,是否怀孕: (1)是(孕    周)   (2)否

1.2.2如为女性,是否曾生产:(1)是(最近一次分娩时间:   年   月   日)(2)否

1.3 年龄:  岁

1.4 职业:

1.4.1 医务人员: ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政办理人员  ⑹其他 

1.4.2非医务人员:⑴幼托儿童  ⑵散居儿童  ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆

⑹餐 饮 业  ⑺商业办事  ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民  ⑾牧 民

⑿渔(船)民  ⒀干部职员  ⒁离退人员  ⒂家务待业  ⒃其他    

1.5工作单位:                                      

1.6现居住地(详填):     省    市      县(区)    乡(街道)    村

1.7户口所在地(详填):    省    市      县(区)    乡(街道)    村

1.8 国籍:(1)中国    (2)其他            

1.9身份证或护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.10 联络电话:

2.临床信息

2.1 发病时间:   年  月  日

2.2 发病地点

(1)中国境内:    省   市    县(区)

(2)中国境外:                  

(3)交通工具上:□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他    

2.3 临床症状、体征和并发症

 

症状

是否为首发症状

备注

发热

 

 

□是  □否

最高体温:  ℃

咳嗽

 

 

□是  □否

 

咳痰

 

 

□是  □否

 

卡他症状

 

 

□是  □否

 

胸闷

 

 

□是  □否

 

腹泻

 

 

□是  □否

 

其他症状/体征:        

 

 

□是  □否

□是  □否

 

呼吸困难

 

 

-

出现日期:    年  月  日

急性呼吸窘迫综合症(ARDS)

 

 

-

出现日期:    年  月  日

呼吸衰竭

 

 

-

出现日期:    年  月  日

肾衰竭

 

 

-

出现日期:    年  月  日

凝血功能障碍(DIC)

 

 

-

出现日期:    年  月  日

继发细菌感染

 

 

-

出现日期:    年  月  日

其他并发症:

 

 

-

出现日期:    年  月  日

出现日期:    年  月  日

 

2.4/急诊就诊情况

就诊日期

就诊医院和科室

是否使用抗病毒药物

是否使用激素

临床检查名目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:临床检查名目包括(可多选):1.影像学检查;2.血常规;3.血生化;4.便常规;5.尿常规;6.细菌培养;7.其他(需详述)

 

2.5 住院治疗情况

2.5.1是否住院治疗:(1)是   (2)否(跳转至“3.流行病学信息”局部)

2.5.2入院日期:    年  月  日

2.5.3入住医院名称:                

2.5.4 住院号: □□□□□□□□

2.5.5入院诊断:(1)疑似病例  (2)临床诊断病例(3)确诊病例  (4)其他临床诊断 

2.5.6 治疗情况:

2.5.6.1 药物治疗:(1)抗生素 (2)激素(3)抗病毒药物  (4)其他

2.5.6.2 是否入住ICU: (1)是(入住日期    年 月 日)(2)否

2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗:(1)是,填写下表  (2)否

辅助呼吸治疗办法

开始使用日期

吸氧

 

 

   年  月  日

非侵入性机械通气

 

 

   年  月  日

侵入性机械通气

 

 

  年  月  日

体外膜肺氧合(ECMO)

 

 

   年   月  日

其他:      

 

 

   年   月  日

2.5.6.4其他器官支撑疗法:(1)是,填写下表   (2)否

辅助呼吸治疗办法

开始使用日期

透析

 

 

   年  月  日

血管加压药物

 

 

   年  月  日

其他:

 

 

   年  月  日

2.5.6.5 是否隔离治疗:(1)是(隔离日期   年  月  日)(2)否

2.5.7 是否存在呼吸系统合并感染:

(1)是(感染病原体名称:          )(2)否

2.6临床与实验室检查

就 诊

检查名目

检查日期

检查方法/指标

结   果

首诊时

血常规

     年  月  日

白细胞

计数:     ×109/L

   年  月  日

中性粒细胞

    %

   年  月  日

淋巴细胞

    %

胸部影像学

   年  月  日

胸透

 

   年  月  日

胸片

 

   年  月  日

CT

 

   年  月  日

MRT

 

入院时

血常规

   年  月  日

白细胞

计数:     ×109/L

   年  月  日

中性粒细胞

    %

   年  月  日

淋巴细胞

    %

胸部影像学

   年  月  日

胸透

 

  年  月  日

胸片

 

  年  月  日

CT

 

  年  月  日

MRT

 

3.流行病学信息

3.1发病前14天内逐日行动情况

日期

行动地点

行动内涵

接触人员

(有无接触发热等可疑病人)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:当行动地点变更时或有特殊行动情况时,如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时,需要详细描述。

3.2 发病前14天内中东呼吸综合征病例接触史:

(1)有    (2)无(跳至3.3)

病人

姓名

发病

时间

临床诊断

与病人

关系1

最后接触

病例时间

接触方式2

接触频率3

接触地点4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:1.与病人关系: ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他(需详述)

 2.接触方式: ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触

 3.接触频率描述: ⑴经常   ⑵有时   ⑶偶尔

 4.或许的接触地点:⑴家  ⑵工作单位  ⑶学校 ⑷集体宿舍  ⑸医院 ⑹室内公共场所  ⑺其他

3.3 发病前14天内中东地区的单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况:

 ⑴有       ⑵无(跳至3.4)

接触时间

接触地点#

接触动物名称

接触方式*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:# (1)居室内 (2)居室外 (3)交易场所

 * (1)饲养(2)交易(3)屠宰 (4)烹饪(5)运输 (6)食用 (7)清理动物饲养场所(8)接触动物排泄物/分泌物(9)其他                  

3.4 发病前14天内境外旅行史:  (1)有           (2)无(跳至3.5)

3.4.1 旅游场所暴露情况

时间

交通方式

旅游城市1

旅游场所

单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况2

骆驼奶、骆驼肉接触情况

发热等可疑病人接触3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注: 1.如当日旅游城市包含2个及以上城市时,请分别填写各个城市旅行情况

 2.1-有(填写动物名称),2-无

 3.1-有(病人姓名),2-无

 4.有上述暴露者,需详细记录暴露情况。

3.4.2回国入境时间:    年  月  日

3.4.3 入境口岸:                            

3.4.4 入境航班号:                          

3.4.5 入境航班座位号:                      

3.4.6 入境住宿地点:                        

3.5密切接触者:

姓名

性别

年龄

与病人关系1

暴露方式2

住址(或工作单位)

电话号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:1.与病人关系: ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他(需详述)

 2.接触方式: ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触

4.标本采集

采样时间

标本类型

标本量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:标本类型:(1)咽拭子/鼻咽拭子 (2)痰 (3)气道分泌物/气管抽取物 (4)肺组合/肺穿刺物 (5)全血 (6)血清(7)粪便 (8)其他(请详述)

5疾病转归

时 间

临床结局#

临床诊断情况*

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:# 1-痊愈(非住院病例), 2-好转出院, 3-死亡

 * 1-疑似病例,2-临床诊断病例 3-确诊病例, 4-其他               

6既往健康情况

6.1 糖尿病:(1)有       (2)无

6.1.1 胰岛素治疗:(1)有  (2)无

6.2 哮喘: (1)有     (2)无

6.2.1昔时一个月内是否使用激素:(1)有   (2)无

6.3 慢性肺部疾病(肺气肿、慢性支气管炎等,哮喘除外):(1)有   (2)无

6.3.1 药物治疗:(1)有(药物名称:        )(2)无

6.4肾功能不全:(1)有  (2)无

6.5 肾衰:(1)有   (2)无

6.5.1 透析治疗:(1)有  (2)无

6.6慢性肝炎:(1)有           (2)无

6.7心脏病:(1)有           (2)无

6.8内分泌紊乱:(1)有           (2)无

6.9代谢障碍: (1)有           (2)无

6.10免疫系统缺陷:(1)有           (2)无

6.11神经系统疾病:(1)有  (2)无

6.12 血液系统疾病(如慢性贫血、血红蛋白病):(1)有  (2)无

6.13 癌症:(1)有   (2)无

6.13.1昔时一年实行癌症治疗:(1)有  (2)无

6.14 长期服用药物: (1)有(药物名称:      )(2)无

 7.调查小结:

 

 

补充调查(时间、内涵等):

 

 

调查单位:      

调查日期:   年  月 日  调查者签名:

 

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