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乙型肝炎病例流行病学个案调查表

出处:卫生部 浏览次数: 1次 发布时间:2008-01-15 10:25:32
 
 
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
 
调查单位                    编号             □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
l、姓名:               户主姓名:            
   家庭住址:                                     
2、性别:(1)男   (2)女                                                  □
3、出生日期:                                        □□/□□/□□
4、与户主关系:(1)户主 (2)父子(女) (3) 母子(女) (4)兄弟姐妹   (5)其他    □5、乙肝疫苗接种史:(0)无   (1)有    (2)不详                              □6、乙肝疫苗接种日期:  第1针              日           □□/□□/□□
       第2针              日           □□/□□/□□
第3针              日           □□/□□/□□
7、首次就诊日期                日                       □□/□□/□□
8、本次就诊单位:(1)省级  (2)地级  (3)县级   (4)乡级(5)村级          □
9、诊断依据:症状体征:(0)无   (1)有                                    □
                 肝功能:(0)正常   (1)异常        IU/L   (3)未做          □
乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性  (2)HBeAg阳性 
(3)抗-HBc阳性 (4)未检测                  □或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者  (0)是  (1)不是   (2)不详                □
以下名目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗办事情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病   (0)无  (1)有                             □
        如患过其它疾病,记录病名       
2、住  院:    (0)无  (1)有                                               □
       住院时间:               日                            □□/□□/□□
       出院时间:               日                            □□/□□/□□
       医疗单位:(1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                      □
       住院科室:(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它        □
3、手  术   (0)无  (1)有                                                 □
       何种手术:                           
       手术时间:               日                            □□/□□/□□
       手术单位:(1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                      □
     4、受血史    (0)无  (1)有                                                □
       受血次数:       次                                                  □□
       累计受血量:         毫升
       受血起止时间:               日至              
       医疗单位: (1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                     □
     5、献血史:(0)无  (1)有                                                   □
       献血次数:      次                                                     □
      献血单位:                  
      献血类型:(1)献全血  (2)献血浆  (3)两者均献                             □
     6、有无注射史  (1)有  (2)无  (3)不详                               □
(二)家庭接触情况
家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无  (1)有 (2)不详                     □
     与患者关系 (1)父子(女) (2)母子(女)  (3)兄弟姐妹    (4)其它           □
共用牙刷: (0)无  (1)有                                                  □
共用刷牙杯: (0)无  (1)有                                                □
 
调查者                
调查日期   年   月   日
 
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